확 인 서

성  명 :

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상기 본인은 임대인으로서        년    월    일 임차인              과

( 주 소 기 재 )       를      년   월   일부터                   년     월     일까지 임대하는 것을 내용으로 하는 임대차계약을 체결 한 후,         년     월     일 임차인에게 인도하였습니다.

임차인        은 임대차계약의 임대차기간 만료일 이전인        년    월      일 에 상기 주소지에서 임대차기간 중 사용한 도시가스 요금을 정산하지 않고 전출하였음을 확인합니다.

위의 진술이 사실과 다를 경우 이로 인하여 발생하는 문제에 대하여 민·형사상 책임을 질 것을 각서 합니다.

년   월    일

임대인              (서명 또는 날인)